Аденома простаты

Аденома простаты


ДИАГНОСТИКА И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ  Доброкачественная гиперплазия предстательной железы или аденома простаты, как ее называли долгое время, распространена настолько, что многие исследователи говорят о неизбежности этого состояния у мужчин, проживших достаточно долго, чтобы заболевание успело развиться. Аденома простаты является одним из наиболее частых заболеваний мужчин, начиная с 40-50 лет. При исследовании такни простаты под микроскопом, она обнаруживается более чем у 60 % 60-летних пациентов, и более чем у 40 % мужчин этого возраста проявляет себя клинически. Около 20% мужчин, достигших 60-летнего возраста, отмечают значительное ухудшение качества жизни, обусловленное расстройством мочеиспускания.  
Изменение демографической ситуации во всем мире и в нашей стране, характеризующееся увеличением числа лиц пожилого возраста, выводит аденому простаты в ряд первоочередных медицинских и социальных проблем. 
Этиология заболевания изучена недостаточно. Установлено, что источником роста аденоматозных узлов являются железы, расположенные вокруг уретры (мочеиспускательного канала). Просвет уретры приобретает щелевидную форму, что приводит к затруднению оттока мочи из мочевого пузыря.

Симптомы аденомы простаты


Проявления заболевания очень разнообразны: необходимость просыпаться ночью, чтобы опорожнить мочевой пузырь, «вялая» струя мочи, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания и наличие трудно сдерживаемых позывов. Зачастую к вышеперечисленным симптомам присоединяется затруднение в начале акта мочеиспускания, более выраженное утром и заставляющее пациентов натуживаться. (см таблицу 1). 

Таблица №1 Симптомы нарушения мочеиспускания при аденоме простаты. 
Обструктивные симптомы Ирритативные симптомы
1. Ослабление струи мочи
2. Прерывистое мочеиспускание
2. Затрудненное мочеиспускание
3. Ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря
4. Задержка мочи 1. Императивные позывы
3. Учащенное дневное и ночное мочеиспускание
4. Невозможность удержать мочу при возникновении позыва


При отсутствии адекватного лечения на конечных стадиях заболевания резко возрастает риск возникновения острой задержки мочи. К нарушению акта мочеиспускания постепенно присоединяется патология верхних мочевых путей – восходящая инфекция, быстро приобретающая хроническую форму и, как ее следствие, хроническая почечная недостаточность. Частыми осложнениями аденомы простаты, проявляющимися на конечных стадиях, являются образование камней и дивертикулов (грыж) мочевого пузыря, расширение собирательной системы почек вследствие повышения давления в мочевом пузыре. Расширенные вены слизистой мочевого пузыря могут является источником периодической примеси крови в моче у больных аденомой простаты. 
Необходимо помнить, что многие из этих симптомов не являются строго специфичными для аденомы и встречаются при раке простаты, простатите, нейрогенных расстройствах мочеиспускания и многих других заболеваниях. Большое значение в лечении больных аденомой простаты имеет правильная методика обследования и постановка диагноза.  
Причинами нарушения мочеиспускания являются сужение мочеиспускательного канала за счет сдавления его увеличившейся предстательной железой и нарушение сократимости мышц мочевого пузыря, их «слабость». 

Обследование больных аденомой простаты



 Для принятия решения о выборе тактики лечения все пациенты с аденомой должны пройти соответствующее предварительное обследование. Алгоритм обследования больного с жалобами на расстройство мочеиспускания включает в себя следующие пункты:
• Беседа
• Измерение суммарного балла по международной системе суммарной оценки симптомов при заболеваниях предстательной железы по 35- бальной шкале(IPSS) (вопросник IPSS приведен нами в разделе «Библиотека пациента – урологические опросники») Вы можете распечатать и заполнить этот опросник самостоятельно. 
• Оценка качества жизни по 6-бальной шкале (QOL) (является приложение опросника IPSS)
• Пальцевое ректальное исследование (ПРИ)
• Общий анализ мочи
• Определение мочевины и креатинина сыворотки крови
• Оценка состояния почек и верхних мочевых путей с помощью рентгеновских или радиоизотопных методов обследования
• Ультразвуковое исследование предстательной железы, абдоминальное (АУС) или трансректальное ультразвуковое сканирование (ТРУС)
• Уродинамическое исследование (урофлоуметрия) с определением максимальной объемной скорости потока мочи (Qmax). Измеряется в мл/с. Условной нормой этого показателя считается более 15 ил/с.
• Определение наличия и количества остаточной мочи (RV)
Определение уровня простатоспецифического антигена (ПСА). При повышении уровня ПСА или изменениях ПРИ с целью дифференциальной диагностики рака простаты и аденомы простаты показана мультифокальная биопсия простаты. (взятие нескольких фрагментов ткани простаты на исследование. Информация об этом исследовании доступна в разделе «Библиотека пациента». 

Определение тактики лечения.

После анализа полученных в ходе первичного обследования данных, исключения рака предстательной железы и постановки диагноза аденома простаты, перед врачом и пациентом встает вопрос выбора тактики лечения. Показания к трем основным направлениям лечения: “оперативное вмешательство”, “медикаментозная терапия” и “динамическое наблюдение” приведены в таблице 1.  
Таблица №1 Показания и противопоказания к основным тактикам лечения аденомы простаты.
ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Показания МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
Показания МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
Противопоказания ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Показания
IPSS < 8 8< IPSS < 19. Нейрогенные нарушения IPSS > 19
QoL <3 QoL>3 Воспалительные заболевания нижних мочевых путей в стадии обострения. QoL >4
Qmax >15 мл/сек. 5< Qmax <15 мл/сек. Qmax <5 мл/сек.
Ост. мочи нет Ост.моча<150 мл. Ост.моча>150 мл
 Медицинские и социальные противопоказания к оперативному лечению Индивидуальная непереносимость
препаратов. Камни мочевого пузыря.
  Операции и травмы органов малого таза в анамнезе Разрастание “средней доли” простаты
  Макрогематурия
  Наличие показаний к операции
 Интермитирующая и терминальная стадии ХПН

Исходя из современных представлений, медикаментозная терапия должна назначаться больным аденомой простаты с начальными проявлениями нарушения мочеиспускания без вовлечения в процесс верхних мочевых путей и осложнений, больным с относительными и абсолютными противопоказаниями к оперативному лечению, пациентам, отказавшимся от оперативного лечения или откладывающим его по различным причинам. 
Динамическое наблюдение допустимо у пациентов с мягкой симптоматикой (IPSS £8), а также у пациентов, качество жизни которых существенно не страдает из-за имеющихся симптомов. Наблюдение за такими пациентами включает в себя объяснение им необходимости контроля за образом жизни, регулярную сдачу анализов крови и мочи, контроль ПСА, УЗИ и урофлоуметрии. 
 Оперативное лечение показано пациентам с выраженной симптоматикой, вовлечением в процесс верхних мочевых путей, у которых имеются противопоказания к назначению медикаментозной терапии или есть основания предполагать, что медикаментозное лечение будет неэффективным. 
 

Хирургическое лечение аденомы простаты

Более 110 лет назад были предприняты первые попытки хирургического лечения данного заболевания – удаление ткани простаты через разрез мочевого пузыря, и в настоящее время в распоряжении урологов имеется большое количество методов оперативной коррекции нарушения мочеиспускания при аденоме простаты. «Золотым стандартом» в лечении больных аденомой простаты во всем мире признана трансуретральная резекция предстательной железы (ТУР) — эндоскопическая операция, в ходе которой инструмент без разрезов по мочеиспускательному каналу проводится в мочевой пузырь и далее под контролем зрения специальной электропетлей постепенно срезается та ткань, которая мешает мочеиспусканию.  
Эффективность хирургического вмешательства, выполненного по показаниям и на высоком техническом уровне, составляет около 80-90%. Следует отметить, что наряду с высокой эффективностью, хирургическое лечение подразумевает и определенный риск, заключающийся в возможности развития интро- и послеоперационных осложнений, таких как кровотечение, склероз шейки мочевого пузыря, нарушения эякуляции, недержание мочи, стриктура уретры, воспаление ложа удаленной предстательной железы и т.д. Средний процент пациентов, у которых развиваются те или иные осложнения после перенесенного оперативного вмешательства, колеблется от 15 до 30%. Работами последних лет доказано, что у 10-20% пациентов с восстановленной проходимостью мочеиспускательного канала после оперативного лечения аденомы простаты, отмечается сохранение или даже усиление дооперационных симптомов расстройства мочеиспускания, что обусловлено сложностью механизмов расстройства мочеиспускания при этом заболевании, не укладывющегося в рамки представлений только об увеличении простаты.

Динамическое наблюдение.

Динамическое наблюдение пациентов, показания к которому приведены выше, подразумевает периодическое (раз в 6 месяцев) посещение уролога, сопровождающееся выполнение базовых обследований, список которых приведен выше в разделе “обследование больных”. Исходя из данных статистики, клинические проявления заболевания отмечаются лишь у 50-60% пациентов, имеющих морфологические признаки заболевания. Именно это соотношение и является основанием для выбора выжидательной тактики у пациентов с бессимптомным течением заболевания. В конце каждого контрольного обследования врач возвращается к вопросу определения дальнейшей лечебной тактики, и в случае появления или усугубления симптоматики динамическое наблюдение может быть заменено другим лечением. 

Малоинвазивное лечение аденомы простаты.

Многочисленные новые методы лечения аденомы простаты, такие как тарнсуретральная и трансректальная гипертермия, термотерапия, криотерапия, лазерная коагуляция и вапоризация, игольчатая абляция, микроволновая терапия, использование простатических стентов, баллонная дилатация предстательной железы находятся на стадии изучения и, несмотря на ряд преимуществ (малую инвазивность, простоту методик и т.д.), имеют свои недостатки и уступают по эффективности и радикальности как хирургическим, так и многим медикаментозным методам лечения. Их место на сегодняшний день – альтернатива масштабному хирургическому вмешательству у больных с выраженной сопутствующей патологией.

Медикаментозная терапия.

В последние годы медикаментозная терапия расстройств мочеиспускания, обусловленных аденомой предстательной железы, находит все более широкое применение. С одной стороны это связано с появлением новых лекарственных препаратов, а с другой — с расширением показаний к медикаментозной терапии и одновременной возможностью наблюдения за больными. В большинстве стран с высоким уровнем медицины наметилась стойкая тенденция к уменьшению оперативной активности и увеличению интереса к медикаментозному лечению больных аденомой простаты. 
  Сегодня известно несколько десятков препаратов, призванных решить эту задачу и большая часть из них уже доступна и в нашей стране. По происхождению и механизму действия все эти медикаменты могут быть поделены на несколько групп. Ниже приводится современная классификация препаратов для медикаментозной терапии аденомы простаты в зависимости от их происхождения и точки приложения в патофизиологии развития гиперпластического процесса в предстательной железе. 
1. Альфа-адреноблокаторы
§альфа-1-адреноблокаторы селективного действия
(альфузозин, теразозин, доксазозин, празозин)
§альфа-1А-адреноблокаторы
(тамсулозин) 
2. Ингибиторы 5-альфа-редуктазы
§финастерид 
§дутастерид
3. Препараты растительного происхождения 
(пермиксон, таденан и т.д.)
4. Комбинированная терапия 
 

1.Селективные альфа1-адреноблокаторы

Это самая популярная и многочисленная группа препаратов для лечения аденомы простаты во всех странах мира, что обусловлено высокой эффективностью, быстротой проявления положительных изменений и доступностью.
Исследования последних лет доказали, что аденома простаты приводит к увеличению активности симпатических нервных волокон, что вызывает повышение тонуса гладкомышечных структур основания мочевого пузыря, уретры и предстательной железы и сокращение гладких мышц этой зоны. Спазм мышц дополнительно сужает и без того небольшой просвет мочеиспускательного канала. Препараты этой фармакологической группы снимают спазм гладкой мускулатуры, увеличивают просвет уретры и, помимо всего прочего, улучшают кровоснабжение органов малого таза и, в частности, мочевого пузыря. Альфа-адреноблокаторы являются единственной группой препаратов, которые комплексное воздействие на все механизмы нарушения акта мочеиспускания при аденоме простаты. Не случайно в мире более 80% пациентов с этим заболевание принимают именно альфаадреноблокатры. На объем простаты и уровень ПСА сыворотки крови препараты этой фармакологической группы влияния не оказывают. 

Альфузозин – один из наиболее популярных альфа1-адреноблокаторов России и стран Европы. В РФ он доступен под коммерческим названием Дальфаз. Выпускается одной фармкомпанией и не имеет копий и аналогов. В экспериментах доказан высокий уровень уроселективности альфузозина – т.е. способности оказывать воздействие преимущественно на адренорецепторы органов мочеполовой системы, не затрагивая сердечнососудистую систему. Особенностью препарата является очень быстрый эффект от лечения. В экспериментах через 90 минут после введения максимальная скорость потока мочи увеличивается на 34%.
Лечение альфузозином оказывается эффективным у 70-85% пациентов. В клинической практике ощутимый субъективный эффект от лечения проявляется уже через 2-3 недели постоянного приема препарата — уменьшение выраженности симптомов в среднем на 35-50%, увеличение максимальной скорости мочеиспускания на 30-47%, а также снижение количества остаточной мочи в среднем на 50% 
Преимуществом альфузозина, в отличие от многих других препаратов для медикаментозной терапии расстройств мочеиспускания, является отсутствие негативного влияния на сексуальную функцию пациентов. Отсутствие необходимости подбирать дозу выгодно отличает Дальфаз от большинства альфа-адреноблокаторов и делает его наиболее удобным и эффективным средством для медикаментозного лечения расстройств мочеиспускания. 
Дальфаз – единственный препарат из этой фармакологической группы, у которого имеются официальные рекомендации по лечению острой задержки мочи. 
Побочные реакции на фоне применения Дальфаза крайне редки и отмечаются у 4-6% пациентов. Со стороны сердечно-сосудистой системы: сердцебиение (0,5%), стенокордия (0,4%), ортостатическая гипотензия (0,1%). Со стороны ЦНС: шум в ушах (0,1%), головокружение (0,5%), головная боль (1,6%), общая слабость (0,4%). Со стороны пищеварительной системы: сухость во рту (0,2%), тошнота (1,2%), диарея (0,1%). Дальфаз – один из самых безопасных альфа-адреноблокаторов.
Рекомендуемая доза составляет 10 мг в сутки (две лекарственные формы – Дальфаз ретард принимается по 5мг два раза в день и Дальфаз СР по 10 мг один раз в сутки не зависимо от приема пищи). Первую дозу препарата рекомендовано принимать на ночь. У пациентов с выраженной почечной недостаточностью, а также у пациентов старше 75 лет выведение препарата замедляется, и применять его надо с осторожностью. Необходимо помнить, что Дальфаз плохо сочетается с препаратами группы блокаторов кальциевых каналов 

Теразозин. В РФ доступен под разными названиями, поскольку копии этого препарата выпускаются многими производителями. Изначально препарат был терапевтическим и применялся для лечения артериальной гипертензии (в урологии используется половинная дозировка). Снижение артериального давления существенно больше у пациентов с изначально высокими цифрами АД. В терапевтической практике сейчас почти не применяется, поскольку его безопасность (кол-во побочных эффектов) значительно уступает современным средствам лечения артериальной гипертензии.
Препарат выпускается в таблетках по 1, 2, 5 и 10 мг. Доза препарата титруется, начиная с 1 мг и далее, в течение 2-3 недель постепенно повышается до 5 мг в сутки однократно. Рабочей дозировкой считается 5 и 10 мг в день однократно. В дозе 1 и 2 мг лечебного эффекта не оказывает. Прием препарата предпочтительно производить вечером, перед отходом ко сну. Пациентам с почечной недостаточностью и пожилым пациентам коррекции дозы не требуется.
 Побочные реакции связаны со снижением АД, поскольку изначально, в отличие от Альфузозина, препарат применялся для лечения гипертонии. Головная боль наблюдается у 4,9% пациентов, головокружение у 9,1%, снижение АД при резкой перемене положения тела — у 3,9%. Выражен “эффект первой дозы”.  

Доксазозин – характеристики препарата аналогичны таковым у теразозина. Изначально был лицензирован для лечения артериальной гипертензии. Продается в РФ под разными названиями (более 10), поскольку срок лицензионной защиты давно истек и многие фирмы производят генерические копии оригинального доксазозина. Наиболее популярными названиями являются Заксон и Кардура. Доксазозин вызывает снижение уровня общего холестерина, липопротеидов низкой и очень низкой плотности в крови. Количество побочных эффектов, связанных со снижением артериального давления, довольно велико — 10-15% пациентов (причины их появления аналогичны таковым у теразозина – воздействие на сосудистую стенку). 
Препарат выпускается в таблетках по 1, 2, 4 и 8 мг. Доза препарата титруется начиная с 1 мг и далее, в течение 1 месяца постепенно повышается до 4 мг в сутки однократно. Рабочей дозировкой считается 4 и 8 мг в день однократно. Дозировки в 1 и 2 мг лечебным эффектом не обладают. Прием препарата предпочтительно производить вечером, перед отходом ко сну. У пациентов с печеночной недостаточностью препарат назначается с осторожностью. 
Головная боль на фоне применения доксазозина наблюдается у 5,1% пациентов, головокружение у 9,1%, ортостатическая гипотония 2,2%, астения 6,9%. Выражен “эффект первой дозы”.  

Празозин – первый альфа1-адреноблокатор, нашедший применение в урологии. Первые данные по его применению в лечении больных аденомой простати относятся к 1983 г. Препарат является сертифицированным антигипертензивным средством. 
Препарат выпускается в таблетках по 500 мкг. Начальная доза составляет по 500 мкг 2-3 раза в день. Доза препарата постепенно титруется в течение 1 месяца и повышается до достижения клинического эффекта (обычно 3-4 мг в сутки при двух-трехкратном приеме). Побочные реакции отмечаются у 20-30% пациентов. Выраженность побочных эффектов и появление новых более уроселективных препаратов настолько снизила популярность празозина, что в урологи он почти не применяется.

Тамсулозин — альфа-1А-адреноблокатор. Изначально в РФ появился под названием Омник. Сегодня доступно около десятка генерических копий препарата с разными коммерческими названиями. Альфа1А-подтип адренорецепторов находится исключительно в предстательной железе и составляет 70% от общего количества адренорецепторов простаты. В связи с высокой избирательностью действия на простату у тамсулозина практически отсутствует эффект снижения артериального давления. Частота побочных эффектов колебалась от 2,9 до 4%. Наиболее частыми побочными эффектами являются ретроградная эякуляция, головная боль, головокружение, астения. Следует отметить, что около 5-6% пациентов отмечают расстройства сексуальной функции, чаще проявляющиеся нарушением эякуляции, реже нарушениями эрекции и либидо. 
Эффективность тамсулозина при лечении больных аденомой простаты сопоставима с таковой при назначении других альфа-адреноблокаторов. Биодоступность Лечение оказывается эффективным у 75-85% пациентов.
Препарат выпускается в капсулах с замедленным высвобождением, содержащих 0,4 мг препарата. Тамсулозин принимается по 1 капсуле один раз в день вне зависимости от времени суток и приема пищи. 
Противопоказания: тяжелая почечная недостаточность, склонность к ортостатической гипотензии, повышенная чувствительностью к любому из компонентов препарата. 

 Обобщенные данные исследований эффективности различных альфа-адреноблокаторов свидетельствуют о практически одинаковых результатах, выражающихся в уменьшении симптомов расстройства мочеиспускания в среднем на 50-60%, достигая в отдельных случаях 60-75%. На фоне лечения препаратами этой группы зафиксировано улучшение уродинамических показателей: увеличение максимальной скорости мочеиспускания в среднем на 1,5-3,5 мл/с, или на 30-47%, уменьшения максимального давления детрузора и давления открытия, а также снижение количества остаточной мочи в среднем на 50%. Изменения указанных уродинамических показателей свидетельствует об объективном уменьшении инфравезикальной обструкции и ирритативной симптоматики при лечении альфа-1-адреноблокаторами. 
Вышеуказанные положительные изменения выявляются обычно на 2-4 неделях приема препаратов и сохраняются на всем протяжении лечения. Если эффект не наблюдается в течение первых 2-3 месяцев приема альфа-1-адреноблокаторов (примерно 13-30% случаев), то дальнейшая терапия этими препаратами не показана. 
В заключение разговора о селективных альфа-адреноблокаторах следует отметить, что препараты этой фармакологической группы последнее десятилетие заняли лидирующее положение и являются наиболее популярными для лечения расстройств мочеиспускания, обусловленных аденомой простаты.

2.Блокаторы 5-альфа редуктазы
В последние годы популярность этих препаратов выросла во всем мире и составляет около 8-10% от общего количества больных, получающих медикаментозную терапию при аденоме простаты. Механизм их действия обеспечивается периферическим антиандрогенным эффектом. 5-альфа-редуктаза является внутриклеточным ферментом предстательной железы, который превращает тестостерон в его главную активную форму — дигидротестостерон. Блокируя этот процесс можно приостановить рост простаты или даже добиться некоторого уменьшения ее размеров. 

Финастерид. Доступен в РФ под разными коммерческими названиями, поскольку производится многими фармакологическими компаниями. Первой фирмой, явившейся открывателем препарата, производится под названием Проскар. Уже через 1 месяц лечение уровень дигидротестостерона (ДГТ) снижается на 70-75%, что приводит к постепенному уменьшению предстательной железы и, следовательно, улучшению качества мочеиспускания. Наилучшие результаты наблюдались у пациентов с большим объемом предстательной железы (>45-50 см3). Клинически значимое улучшение симптоматики и уменьшение объема предстательной железы наступает примерно у половины больных, причем у большинства из них не ранее чем через 6-12 мес. после начала лечения финастеридом. 
К особенностям препарата следует отнести его свойство снижать уровень ПСА сыворотки крови на 50% после 6 месяцев приема, что следует учитывать при проведении дифференциальной диагностики с раком простаты.
Согласно данным 2001 года длительное применение финастерида статистически достоверно уменьшает риск возникновения острой задержки мочи и снижает вероятность хирургического вмешательства.
Рекомендуемая доза составляет 5мг (1 таблетка) один раз в день не зависимо от приема пищи. У пациентов с почечной недостаточностью, а также у пациентов пожилого и старческого возраста изменения фармакодинамики и фармакокинетики не отмечается.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: финастерид противопоказан женщинам (особенно в период беременности), детям, и лицам с повышенной чувствительностью к любому из компонентов препарата. 
Наиболее значимые побочные реакции связаны с угнетением сексуальной функции: нарушения эрекции – 3,7%, снижение либидо – 3,3%, уменьшение объема эякулята – 2,8%. Через четыре года приема препарата жалобы на половые расстройства становятся более редкими. 

Дутастерид
Этот препарат по механизму действия аналогичен финастериду, но эффект его более сильный за счет блокады двух типов фермента 5α редуктазы, а не одного как финастерид. Доступен в РФ под названием Аводарт и не имеет генерических аналогов. Прием 0,5 мг Аводарта в сутки приводит к снижению уровня дигидротестостерона (активной гормональной формы тестостерона) на 95%. На фоне приема Аводарта уменьшение простаты в размерах наступает примерно начиная с 3 месяца, в то время как на фоне терапии финастеридом эти изменения наблюдаются не ранее чем через год. Эффективность применения финастерида и дутастерида при длительном применении у больных с большим объемом простаты почти тождественны – от трети до половины больных в разных исследованиях демонстрировали уменьшение размеров простаты на 30-40%.


3. Препараты растительного происхождения
 С давних времен экстракты растений применялись для лечения расстройств мочеиспускания. Первые упоминания об этом относятся к древнеегипетским папирусам IV века до нашей эры. 
  Препараты этой фармакологической группы, улучшая субъективную оценку пациентами качества мочеиспускания, умеренно воздействуют на объективные параметры мочеиспускания. Крайне немногочисленные исследования этих препаратов показали, что эффективность лечения значительно уменьшается уже через год постоянного их применения. За последние 15 лет не проведено ни одного крупномасштабного исследования их эффективности и безопасности. Недостаток данных о механизмах их действия, огромное многообразие этих препаратов на рынке, зачастую позиционирующихся даже не как лекарственные препараты, а как биологически активные добавки, отсутствие доказательств их эффективности заставили Американскую и Европейскую урологические ассоциации высказать мнение о нецелесообразности их применения у больных аденомой простаты. Согласно рекомендациям Европейской Урологической Ассоциации с 2004 года препараты растительного происхождения не рекомендованы к применению у больных аденомой простаты и не применяются в большинстве стран Европы. 


6. Комбинированная терапия 
Эффективность и безопасность монотерапии препаратами обеих упомянутых выше групп (альфа-адреноблокаторы и ингибиторы 5альфа-редуктазы) доказана многими мультицентровыми исследованиями. В 1995 году были опубликованы первые результаты исследования эффективности комбинированного их применения. Представленные в статье данные свидетельствовали о достоверном преимуществе комбинированной терапии над монотерапией этими препаратами. 
В последующие несколько лет был проведен целый ряд исследований, по результатам которых преимущества комбинированной были поставлены под сомнение. Ретроспективный анализ дизайна этих исследований выявил причину неудач – в них принимали участие пациенты с маленьким объемом простаты, и продолжительность их был невелика – от 6 до 12 месяцев, что сводило на нет эффект ингибиторов 5-альфа-редуктазы. 
MTOPS (Medical Therapy of Prostate Symptom) в настоящее время является наиболее длительным и доказательным исследованием преимущества комбинированной медикаментозной терапии у больных аденомой простаты. Влияние комбинированной терапии на риск прогрессии заболевания было оценено на протяжении 4 лет наблюдения. 
Вместе с тем важно отметить, что комбинированная терапия является довольно затратным вариантом лечения, и количество побочных эффектов, регистрируемых на ее фоне, превышает таковые в группах монотерапии. Несмотря на доказанную эффективность, популярность комбинированной терапии в мире пока не высока – около 5-10%. 
 
После начала лечения больные аденомой простаты, получающие медикаментозную терапию, нуждаются в динамическом наблюдении и периодических контрольных обследованиях.

7. Заключение
Несмотря на тот факт, что каждому больному необходимо подобрать индивидуальную тактику лечения, современная тенденция в лечении этой крайне многочисленной категории пациентов свидетельствует в пользу популяризации медикаментозной терапии и снижения интереса к хирургическим методам лечения. Работы последних лет, проведенные в различных европейских страна, показали, что в оперативном вмешательстве нуждаются не более 3-5% пациентов, динамическое наблюдение показано 25-30%. Подавляющее большинство – 65-00% нуждаются в медикаментозной терапии, 85% которой обеспечивается назначением препаратов из группы альфа-адреноблокаторов.

 

Информация для пациентов.
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы 
и сексуальная функция.

Что такое доброкачественная гиперплазия простаты?
Аденома или доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) представляет собой увеличение объёма простаты, которое наиболее часто встречается у мужчин после 50-60 лет. Симптомами аденомы простаты, называемыми также симптомами нижних мочевых путей (СНМП), могут быть учащённое затруднённое мочеиспускание, вялая струя мочи, необходимость мочиться несколько раз за ночь, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, невозможность удерживать мочу при возникновении позыва к мочеиспусканию. 
К осложнениям доброкачественной гиперплазии предстательной железы относятся острая задержка мочи, гематурия (примесь крови в моче), образование дивертикулов (выпячиваний стенки) или камней мочевого пузыря, инфекция мочевой системы (пиелонефрит), хроническая почечная недостаточность.

Какое значение имеет сексуальная функция у мужчин старше 50 лет?
По результатам обследования 14 000 мужчин в Европе и США установлено, что 83% мужчин 50-80 лет ведут активную половую жизнь. При анкетировании 1155 пациентов того же возраста в 5 странах Азии число сексуально активных мужчин составило 72%. При этом среднее количество половых актов в месяц по результатам этих же исследований составило в 50-59 лет – 7,6; в 60-69 лет – 5,3 и в возрасте 70-80 лет – 3 половых акта в месяц, что свидетельствует о важнейшем значении сексуальной функции у мужчин старше 50 лет.

Влияет ли доброкачественная гиперплазия предстательной железы на сексуальную функцию?
Установлено, что расстройства мочеиспускания, обусловленные доброкачественной гиперплазией простаты, негативно влияют на сексуальную функцию. Их отрицательное воздействие проявляется в уменьшении сексуальной активности, ухудшении качества эрекции и уменьшении объёма эякулята.
Выраженность СНМП напрямую влияет на сексуальные расстройства. Так, у пациентов с СНМП эректильная дисфункция (ухудшение твёрдости пениса, невозможность достичь и поддерживать эрекцию) встречается значительно чаще. Обнаружена также прямая зависимость между уменьшением объёма эякулята и выраженностью расстройств мочеиспускания.
Таким образом, не подлежит сомнению, что удовлетворённость половой жизнью во многом зависит от того, насколько симптомы ДГПЖ беспокоят пациента.
В самом деле, легко представить себе, что мужчина, вынужденный вставать 4 раза за ночь, чтобы помочиться, к утру не чувствует себя отдохнувшим и полным сил. Если же подобная ситуация повторяется изо дня в день – постоянное недосыпание приводит к хроническому стрессу со всеми вытекающими последствиями. 
Встречается и иное развитие событий, когда мужчина, стесняясь необходимости мочиться каждый час днём, подсознательно стремится избегать общения с прекрасным полом, что также негативно сказывается на половой функции.
Установлено также, что наличие СНМП у пациентов негативно влияет на качество жизни их жён, которых, помимо расстройств сна вследствие неоднократных ночных мочеиспусканий супруга и нарушений сексуальной функции, беспокоят также возможность операции по поводу ДГПЖ и боязнь рака простаты.

Как оценивается состояние сексуальной функции у пациентов с доброкачественной гиперплазией простаты?
Для оценки состояния сексуальной функции мужчин, страдающих ДГПЖ, помимо беседы с пациентом, широко используются различные опросники, позволяющие объективно количественно (в баллах) оценить состояние эрекции, эякуляции и т.д. Наиболее часто используются следующие опросники: Международный индекс эректильной функции (IIEF), Датская шкала влияния симптомов заболеваний простаты на половую функцию (DAN-PSS sex) и Опросник о мужском сексуальном здоровье (MSHQ).

Как различные методы лечения ДГПЖ влияют на сексуальную функцию?
• Оперативное лечение
Оперативное лечение ДГПЖ не приводит к нарушению эректильной функции, которая в большинстве случаев остаётся такой же, как до операции, а иногда даже несколько улучшается. Вместе с тем, если пациент длительно страдал эректильной дисфункцией до операции, позитивное воздействие хирургического лечения минимально.
После эндоскопической (трансуретральной резекции простаты) или открытой (трансвезикальная / позадилонная простатэктомия) операции по поводу ДГПЖ жить половой жизнью можно через 4-6 недель. После оперативного лечения пациент может столкнуться с феноменом, называемым «ретроградная эякуляция». Во время операции происходит рассечение мышечных волокон, обеспечивающих закрытие шейки мочевого пузыря в момент эякуляции (семяизвержения). Поэтому после операции шейка мочевого пузыря у некоторых пациентов остаётся открытой, и сперма попадает («забрасывается») в мочевой пузырь, откуда впоследствии выходит при мочеиспускании. Описанное явление никак не влияет на ощущение оргазма, но может иметь значение для тех мужчин, которые планируют в будущем иметь детей. Если этот вопрос важен для пациента, целесообразно обсудить его с врачом до операции.

• Консервативное (медикаментозное) лечение
Основными группами препаратов для лечения ДГПЖ являются альфа-адреноблокаторы, ингибиторы 5-альфа редуктазы и фитопрепараты. 
По результатам исследований, проведённых в разных странах, было установлено, что приём ингибиторов 5-альфа редуктазы (финастерида) достаточно часто приводит к снижению либидо (полового влечения), ухудшению потенции и расстройствам эякуляции. Прямые сравнительные исследования ингибиторов 5-альфа редуктазы и альфа-адреноблокаторов продемонстрировали значительно более высокую частоту сексуальной дисфункции при лечении финастеридом.
Негативное влияние разных альфа-адреноблокаторов на сексуальную функцию в целом невелико. В то же время из всех препаратов этой группы в наименьшей степени расстройства сексуальной функции выражены у пациентов, принимавших альфузозин (Дальфаз®). При его приёме в дозе 10 мг 1 раз в сутки частота нарушений эякуляции составила 0,6%, частота эректильной дисфункции – 1,5%, тогда как при лечении, например, тамсулозином, расстройства эякуляции отмечались в 6-18% случаев в зависимости от дозы, а нарушения эрекции – у 5,4% пациентов.
Препараты растительного происхождения (фитопрепараты) также практически не оказывают побочного действия на сексуальную функцию, но их эффективность в лечении СНМП очень низка.

Может ли медикаментозное лечение ДГПЖ улучшить сексуальную функцию?
При анализе результатов 6-месячного лечения 549 пациентов, получавших альфузозин (Дальфаз®) в дозе 10 мг 1 раз в сутки, было отмечено статистически достоверное уменьшение выраженности эректильной дисфункции, различных болей и неприятных ощущений при эякуляции. Также после лечения снижение объёма эякулята имело место у меньшего числа пациентов, чем до начала терапии.
Кроме того, по данным того же исследования приём альфузозина (Дальфаза®) оказывает позитивное влияние на качество жизни в целом, приводя к улучшению не только сексуальной функции, но и общего самочувствия и способности выполнять повседневные занятия. 

Что необходимо помнить пациентам, страдающим доброкачественной гиперплазией предстательной железы?
У мужчин старше 50 лет сексуальная функция имеет важнейшее значение. Нарушения мочеиспускания, обусловленные ДГПЖ, могут вызывать сексуальную дисфункцию различной степени выраженности. При обследовании пациентов с ДГПЖ и последующем выборе метода терапии оценка состояния сексуальной функции и качества жизни мужчин исключительно важна. Некоторые виды лечения ДГПЖ (как оперативного, так и консервативного) могут вызывать сексуальную дисфункцию.
Среди альфа-адреноблокаторов (группы препаратов, наиболее эффективной в лечении симптомов нижних мочевых путей) негативное воздействие на сексуальную функцию в наименьшей степени выражено у альфузозина (Дальфаза®), приём которого позволяет в большинстве случаев не только улучшить состояние сексуальной функции пациентов, но и качество жизни в целом.

Если после прочтения вышеприведенной информации у Вас остались вопросы, обратитесь, пожалуйста, к Вашему врачу.