Эндовидеохирургия: малоинвазивные операции, возможности Елизаветинской и главное правило врача. Интервью с заведующим хирургическим отделением С.Ю. Пузановым
В конце ноября заведующий хирургическим отделением №3 Сергей Юрьевич Пузанов стал лауреатом Всероссийской премии «ПроДокторов-2023» и занял 1 место в рейтинге малоинвазивных хирургов Санкт-Петербурга по мнению пациентов. Мы поговорили с ним о том, как проходят лапароскопические операции, в чем их преимущество, о самых сложных из них и в целом о работе Городского центра эндовидеохирургии на базе Елизаветинской больницы.
ㅤ
Правда ли, что сегодня практически не существует операции, которую невозможно было бы провести с помощью лапароскопа?
Все, наверное, можно прооперировать при наличии опытного хирурга и современного оборудования. Вопрос, нужно ли? Должна быть какая-то золотая середина, потому что любая лапароскопическая операция может в любой момент перейти в полостную. У хирурга, который занимается эндовидеохирургией, должна быть хорошая подготовка и в плане общей хирургии тоже.
Если говорить в целом, то да, любую операцию можно сделать лапароскопически, но важно оценивать возможности и риски для каждого пациента, данные его обследования, показания к операции и дальше уже выбирать тактику хирургического вмешательства, наиболее адекватную для конкретного больного. Есть основные противопоказания к лапароскопической операции: спаечный процесс брюшной полости, хронические сердечно-сосудистые заболевания, очень низкая или высокая масса тела.
На каких операциях специализируется Центр эндовидеохирургии Елизаветинской больницы?
Мы начинали с простого: лапароскопические операции при паховых грыжах, желчнокаменной болезни. Сейчас отделение выполняет весь спектр экстренных и плановых эндовидеохирургических вмешательств (операции при аппендиците, холецистите, перфоративных язвах, острой строй кишечной непроходимости, по поводу диафрагмальных грыж, ахалазии кардии, болезни Рейно, компрессионном стенозе чревного ствола, при патологии толстой кишки и селезенки). Например, внебрюшинная герниопластика – метод, когда устранение грыжи и установка сетчатого импланта выполняется через футляр прямой мышцы живота без проникновения в брюшную полость. Это альтернатива операции через живот по поводу паховой грыжи. Есть, например, пациенты с двухсторонними паховыми грыжами для которых эта методика очень хороша. Также применяем ее у пациентов со спаечной болезнью брюшной полости, которая является противопоказанием к лапароскопической операции.
Методику внебрюшинной протезирующей герниопластики (eTEP) осваиваем, можно сказать, уже освоили, она у нас сейчас стоит на потоке. Этот путь мы прошли за последние пять лет, много учимся, участвуем в конференциях активно развиваемся.
Ежегодно в нашем отделении оказывается помощь более чем 4000 пациентов, выполняется более 3000 оперативных вмешательств. Из общего числа пациентов и оперативных вмешательств порядка 70 % приходится на экстренную хирургическую помощь. Такого организационно-штатного отделения на 77 коек, 20 эндовидеохирургов, которые дежурят круглосуточно и круглогодично, рассчитанного на мощный поток плановых и экстренных больных, в нашем городе, да и в стране в целом, просто нет. Поэтому опыт у нас накоплен огромный и уникальный.
Хотелось бы отдельно остановиться на операциях на чревном стволе.
Когда Сергей Викторович (главный врач Елизаветинской больницы) меня назначал на должность заведующего хирургическим отделением, он сказал: «Хирургия значительно больше, чем паховые грыжи и желчнокаменная болезнь». Тут мы и начали думать, куда можем внедриться и как развиваться. Нас заинтересовала эта тема, потому как от появления первых симптомов стеноза до постановки верного диагноза обычно проходит не один год. Очень часто пациенты с этой патологией приходят на приём к хирургу, гастроэнтерологу, терапевту или в экстренном порядке поступают в больницу с подозрением на другие острые заболевания, такие как панкреатит, желчная колика, аппендицит, язва желудка или двенадцатиперстной кишки. Их оперируют по поводу предполагаемых болезней, но симптомы не исчезают. Для постановки верного диагноза нужно исключить другие, более очевидные причины. В оперативном вмешательстве, по данным мировой литературы, действительно нуждаются всего 3% от общего числа пациентов с установленным синдромом компрессии чревного ствола. Раньше почти всем назначали полостную операцию, и чаще всего одной операцией проблема не решалась. Сейчас мы изучили эту тему до такой степени, что четко понимаем, кого надо оперировать, а кого – нет. Люди действительно со всей России очно и дистанционно консультируются с нами.
С точки зрения хирурга, сама операция тяжела тем, что чревный ствол отходит от аорты. Давление там 120 мм ртутного столба, практически как в сердце. И если процесс запущенный, на сосуд диаметром 5-7 мм, в течении длительного времени снаружи давит связка диафрагмы. Были операции, когда старались рассечь эту связку, не поранив стенку сосуда, но он буквально на глазах начинал расширятся и разрываться. А что делать в таком случае? Быстро-быстро вскрывать живот, зажимать кровоточащий сосуд. Это как раз тот самый случай, когда операция лапароскопическая за несколько секунд переходит в открытую. Тут же необходимо звать сосудистых хирургов, которые дальше уже под микроскопом начинают шить чревный ствол. Такие операции можно делать в стационаре, где есть современное отделение реанимации и интенсивной терапии, достаточный запас компонентов крови, аппарат для реинфузии крови, бригада сосудистых хирургов, которая мгновенно может подключиться к процессу. Мы потому этим и занимаемся, что в нашем стационаре для этого есть всё необходимое. В общем, для хирурга это очень такая деликатная операция, где ты работаешь будто на минном поле: вот она аорта, вот он чревный ствол бьется, у которого толщина стенки 3 миллиметра, а он ещё и разорваться может в любой момент при одном неправильном движении. И это, конечно, очень эмоционально изматывающая операция. Мы начинали с 3 часов, а сейчас вышли примерно на час-полтора общей длительности оперативного вмешательства.
Вы также занимаетесь лечением достаточно редких заболеваний: Болезни Рейно и Уилки. Как часто обращаются пациенты с такими патологиями?
Если говорить о Болезни или синдроме Рейно – это состояние, относящееся к разряду ангиопатий (поражение кровеносных сосудов из-за нарушения нервной регуляции), преимущественно поражает мелкие концевые артерии и артериолы кистей, пальцев рук, реже пальцев стоп. Если взять процент населения, действительно, такие пациенты встречаются редко. Но в целом симптомокомплекс очевидный и сосудистые хирурги уже достаточно легко его диагностируют. Чем хороши эти пациенты: во-первых, им можно помочь малоинвазивно, с помощью торакоскопической или лапароскопической операции, во-вторых, клинический эффект у них появляется практически сразу после операции – мы иссекаем ганглии, кровоток восстанавливается, и пациент сразу ощущает видимый результат.
Синдром Уилки тема серьезная. Мы пришли к выводу, что только лапароскопическим рассечением связки Трейца редко когда можно ограничиться. Из-за хронического нарушения дуоденальной проходимости со временем желудок теряет свой тонус, нарушается его моторика, развивается гастростаз разной степени декомпенсации. В перерастянутом желудке скапливается 2-3 литра жидкости, которые он уже просто не может протолкнуть в 12-перстную кишку и дальше. Большинству таких пациентов помогает только резекция двух третей желудка. Это серьезная проблема, и мы пришли к выводу, что данный вид вмешательства лучше делать все-таки открытым способом. Как раз пример, когда не все операции и не все проблемы можно решить лапароскопически.
Недавно к нам обращалась молодая девушка с такой проблемой, но от операции пока отказалась, ушла думать. Молодым людям особенно сложно согласиться на резекцию. Одно дело, когда человеку говоришь, что у него рак и нужно срочно для спасения жизни удалить желудок — с этим, конечно, никто не спорит. А когда молодые люди узнают, что нужно две трети желудка удалять, тут есть вопросы. Но, к сожалению, иначе эту проблему не решить. Планируем дальнейшее изучение этой патологии с целью оптимизации хирургической тактики.
Пациенты едут в Центр эндовидеохирургии не только из разных уголков нашей страны, но и мира. Есть ли какой-то особенно запомнившийся случай?
Мы оперировали пациентов из Финляндии, Франции, Португалии, Испании, Нидерландов. Как правило, это россияне с двойным гражданством, в силу ряда причин иногда им проще прилететь сюда, чем оперироваться в той стране, где они сейчас проживают.
Не так давно за помощью к нам дистанционно обратился наш соотечественник, молодой парень, программист, работает в Японии. У него возник симптомокомплекс болей в эпигастрии. Местные японские хирурги предложили сделать лапораскопическую декомпрессию чревного ствола. Он нам прислал свои документы и спросил наше мнение по поводу целесообразности оперативного вмешательства на чревном стволе. Мы все посмотрели, написали ему, что проблема его не в чревном стволе. По нашей рекомендации он расширил объем обследования, у него нашлась большая диафрагмальная грыжа, которая была причиной всех страданий. По объективным обстоятельствам он не мог к нам приехать и прооперироваться, его прооперировали в Японии, сейчас у него все хорошо, писал нам недавно.
Пока мы не занимались этим вопросом так глубоко, мы действительно думали, что пациенты с синдромом Данбара — это психосоматические больные, по большей части. Они годами могли ходить по замкнутому кругу: от хирургов к сосудистым хирургам, от сосудистых — к гастроэнтерологам. Сейчас же мы довольно точно можем определить, без дополнительного хирургического вмешательства, какая именно возникла патология, несмотря на то, что симптомы у всех этих болезней практически одинаковы.
Как считаете, что определяет мастерство хирурга?
Первое – это, наверное, базовая подготовка и правильная школа. То, чему тебя учили в институте, в Академии. Второе – это, конечно, практический опыт, наличие Учителя с большой буквы и наставника в хирургии, Мастера. От этого очень много зависит. Своим учителем в плане эндовидеохирургии могу назвать профессора Григория Михайловича Рутенбурга. В свое время мы с ним много работали в Центре эндовидеохирургии, он мне дал много практических знаний, был научным руководителем моей кандидатской диссертации. Ну и, наверное, какое-то человеческое отношение к пациенту. Все что мы делаем, мы делаем с одной целью – спасти жизнь и здоровье человека, облегчить его страдания.
Важно ли иметь слаженную команду или в хирургии и один в поле воин?
Естественно, команда важна. У нас, например, есть команда, которая оперирует на толстой кишке, команда, которая оперирует на селезенке. Я чаще всего хожу на операции по поводу больших диафрагмальных грыж, у меня в помощниках три хирурга. Я знаю, что с ними мы придем и прооперируем лапароскопически любую, даже самую сложную грыжу. В прошлом году нам удалось прооперировать лапароскопически гигантскую диафрагмальную грыжу пациентке, проживавшей в Нидерландах. Голландские коллеги отказали ей в операции из-за больших размеров грыжевого выпячивания и операционных рисков, связанных с общим состоянием пациентки. Мы с моим заместителем Козобиным Александром Анатольевичем помогли нашей соотечественнице и решили эту нелегкую задачу. Операция прошла успешно.
Хирургия — коллективный труд. Один ты сможешь только, может быть, удалить атерому или липому небольших размеров. Любая операция делается с ассистентом. Всегда могут какие-то нюансы возникнуть, требуется помощь коллег и младше тебя по опыту и старше тем более. В нашем отделении трудится заслуженный врач РФ Румянцев Иван Павлович, который стоял у истоков эндовидеохирургии в нашем городе в начале 1990-х годов и к которому мы всегда можем обратиться за советом и помощью. Кроме того, в нашем отделении существует вертикальный карьерный лифт, бывшие клинические ординаторы — Гарий Джалатян, Булат Агзамов, Владислав Самойлов — в настоящее время уже работают штатными докторами отделения. А еще хочу медицинских сестер наших отметить. На нашей старшей медицинской сестре Улиско Елене Александровне, можно сказать, все отделение держится. Кажется, без ее помощи я бы точно не смог руководить таким большим отделением. Бывает, только подумаешь, а все уже сделано. Она, кстати, тоже служила в армии старшим санинструктором, поэтому такая четкая (смеется). Елена Александровна и коллектив сестёр своих держит, подтягивает. Молодцы, очень им благодарен.
Достаточно продолжительное время Вы работали хирургом военного госпиталя. Что дал Вам этот опыт?
В армии я отслужил 20 лет, 18 из них хирургом в госпиталях. Прошел 2 командировки, каждая по полгода, в 1999 и 2001 годах: вторую Чеченскую и ведущим хирургом наших миротворцев в Абхазии. Награжден Медалью Ордена «За заслуги перед Отечеством» и двумя медалями «За укрепление боевого содружества». Школа, конечно, серьезная. Показывают тебе в чистом поле квадрат сто на сто, и ты понимаешь, что к вечеру должен развернуть в палатках операционное отделение, а уже утром — принимать раненых. Днем мы лечили местное население, а вечером и ночью оперировали. Хорошая школа в плане военно-полевой хирургии, но самое главное – это человеческие отношения. В нашем отделении сегодня я стараюсь руководствоваться теми принципами, которым научился в сложных боевых условиях — высокий профессионализм, жесткая дисциплина, коллегиальность, взаимовыручка. Без них такой большой коллектив эффективно работать не смог бы.
Как хирург и офицер, какие главные слова вы бы сказали коллегам?
Думать в первую очередь о пациентах, никогда не останавливаться в профессиональном развитии, чтить и помнить своих учителей. Мое главное правило – жить в согласии со своей совестью, чтобы за свои поступки не было стыдно перед самим собой. Наверное, этого я бы и пожелал коллегам.