Берегите сердце

Главы из книги Л. А. Сорокина « Берегите сердце»

 

«Не робей перед врагом: лютейший враг человека – он сам»

К. Прутков

Факторы риска

Откуда же берутся все эти напасти, все эти бляшки, приступы стенокардии, инфаркты?

Во-первых, «на роду написаны», т.е. речь идёт о наследственных факторах. Давно было известно, что, в частности, инфаркты часто встречаются у близких родственников. Прежде всего, передаётся по наследству нарушение липидного обмена, склонность к гипертонической болезни, сахарному диабету. В настоящее время выявлены гены, отвечающие за передачу этих заболеваний. По наследству передаётся и «устойчивость» к атеросклерозу. Приведу цитату из №2 журнала эволюционной биохимии и физиологии: » Все человечество генетически предрасположено к атеросклерозу. гипертонии. диабету, т. к. особенности метаболизма ( обмена веществ) , которые были полезны доисторическому человеку при нерегулярном питании, в современных условиях ведут к болезням.» С этим нельзя не согласиться. Об этом  много писал один из самых ярких современных ученых—медиков- В.М. Дильман. Он считал, что такие заболевания как атеросклероз, диабет, рак , ожирение—неотъемлемые процессы старения человеческого организма, набирающие обороты после 25летнего возраста.

Что же из этого следует? Можно объедаться, валяться на диване, прикуривать одну сигарету от другой? Всё же определено генетикой.

Нет. Наследственность определяет предрасположенность. Если Вам  генами  предрешено получить инфаркт в 40 лет, а Вы делаете всё, чтобы этого не случилось, то есть все основания думать, что  этот срок увеличится.  Легко себе представить и обратную ситуацию.

Противники « здорового образа жизни», обычно, в качестве аргумента, приводят историю жизни Черчилля. Что мы о нем знаем? Был толст, любил коньяк, сигары, не любил большевиков и прожил 90 лет. Но Уинстона Черчилля многие считали человеком Возрождения. Действительно, он был солдатом, журналистом, художником, историком, оратором, государственным деятелем и спортсменом. Да да спортсменом. Черчилль до 50лет играл в поло, активно занимался охотой на носорогов в Африке, на тетеревов в Шотландии, на перепелов в Италии. По поводу алкоголя он как — то, бросил фразу: « Я лишь могу сказать, что чаще брал верх над спиртными напитками, чем они надо мной». И разве может быть алкоголиком человек, которому принадлежат такие слова: « Хороший коньяк подобен женщине. Не берите его штурмом. Боготворите его, грейте его  в своих руках, прежде чем отхлебнуть.» (любимым коньяком Черчилля был «Наполеон», так, что «киношный» Мюллер ошибался) или о Шампанском: « Один бокал шампанского производит чувство приятного возбуждения. Нервы крепчают, приятно волнуется воображение, шутки становятся более ловкими. Бутылка дает абсолютно противоположный эффект. ( любимое шампанское Черчилля—Поль-Роджер). По поводу излишеств Черчилль высказывался так: « Мы должны отказывать себе в излишествах, но не должны отказывать себе в удовольствиях». А чего стоит его девиз !? « Никогда не Отчаивайтесь. Это слово запрещено». Вас еще удивляет, что этот человек прожил 90 лет?

Свою автобиографическую книгу, наш «главный кардиолог» Е.И.Чазов назвал «Рок». Случай, стечение обстоятельств часто определяет нашу судьбу.

У Ю.В.Никулина был любимый анекдот:

Город А и город В связывает один железнодорожный путь. Одновременно из города А и города В, навстречу друг другу отправились два состава. Они неминуемо должны были встретиться, но не встретились. Почему?! Не судьба…

 

Поговорили о судьбе, о генетике. Теперь давайте вспомним П.Уайта: «Болезнь сердца до 80-летнего возраста не божья кара, а следствие собственных ошибок» и исправлять их нужно как можно быстрее, ибо поздно быть бережливым, когда осталось на донышке, считали наши предки( цитата из Сенеки).

 

Наши ошибки, по- научному,  называются факторы риска. Правда и здесь не всё зависит от нас.

Ну, скажем пол – уже сам по себе – фактор риска ИБС, т.е. рождение мужчиной – большая ошибка. Правда, после 50 лет женщины так же начинают болеть ИБС, но и для мужчин возраст  50 лет – дополнительный фактор риска.

Из институтских лекций профессора гистологии мне запомнилось выражение «досужие учёные подсчитали». Так вот досужие американцы П. Гопкинс и Р.Вильямс в 1981 году насчитали 246 факторов риска ИБС.

Остановимся только на «ошибках», которые мы полностью или частично можем исправить. Сенека по этому поводу заметил, что научиться продлевать жизнь – это научиться её не укорачивать, а Марк Аврелий удивлённо восклицал: «Странно! Человек возмущается злом исходящим извне, тем чего устранить не может, а не борется со своим собственным злом, хотя это в его власти».

Ошибка № 1 – Курение.

                                                        « Сигарета—простейший способ выкуривания жизни»

                                                                                          Г. Малкин

Кажется, и говорить не о чем…

Каждый из нас прекрасно знает, что это вредно. И если я скажу, что это один из наиболее значимых факторов риска, Вы покорно кивнёте головой.

« Если не курить утром после кофе, тогда и просыпаться не стоит…» Это высказывание заимствовано мною из книги Г. Ходасевича.

  Иосиф Бродский- лауреат Нобелевской премии, злостный курильщик, перенес повторные инфаркты, дважды АКШ и умер в возрасте 55 лет. Можете себе представить, сколько усилий приложили американские врачи, чтобы Бродский прекратил курить! Но….

                                                   « Не знаю, есть ли Гончарова, но сигарета мой Дантес»—пошутил поэт и был при этом абсолютно прав. ( цитата из С. Довлатова).

А что-то в этом есть! Глубоко затянуться,  выйдя из операционной после тяжёлой удачной операции медленно размять сигарету, прежде чем ответить на вопросы замерших родственников, или холодным зимним вечером раскурить трубку у камина, да и просто решить вопрос в курилке. А курилки » застойных времен»! В » Публичке», где собирались послушать интересных людей вдалеке от микрофонов даже, некурящие. А  Эрмитаж…(.Через служебный вход, до конца, на 3й этаж, где среди скульптуры белого мрамора стоит  менее белая урна, вокруг которой в зеленых креслах, в густом дыму, сидят и мило беседуют об искусстве и жизни красивые эрмитажные дамы.)  Или вот это «Давай закурим, товарищ по одной…» или ещё «По улице Перовской иду я с папироской…» Да и реклама по всему городу учит нас: «Кури и будешь самым умным, сильным, богатым и т.д.»

Впрочем, будем надеяться, что благодаря усилиям правительства, все, выше описанное, скоро уйдет в прошлое.

Кроме удовольствия щёлкнуть красивой зажигалкой, безусловно, присутствует и наркотическая зависимость. Именно этим объясняется известная острота М.Твена о том, что «Бросить курить – это очень легко. Я сам много раз делал это».

А С. Маршак написал унылую эпиграмму на самого себя:

Жил да был Маршак Самуил

Он курил, курил и курил.

Он курил и курил табак,

Вот и умер товарищ Маршак.

Да, не подозревал Х.Колумб, как отомстят европейцам американские индейцы за вторжение. (Табак он получил в качестве дружеского подарка).

Впервые курение в Европе было зафиксировано в 1492г. Понятно, что это были матросы Колумба. Родриго де Херес—первый официально известный курящий европеец. Курение сразу же было осуждено инквизицией. В 1655 году С. Пейпис сделал первое сообщение о вреде курения на заседании Королевского общества: « 1 капля масла табака убивает кошку» ( зачем позже понадобилась лошадь?)

Тем не менее, в 1847году открывается первый табачный магазин Филиппа Морриса. К 1950году накапливаются многочисленные научные данные о вреде курения, но их засекречивают. В 1952году появляются первые научные публикации в открытых журналах.

1964г.-Первый доклад Правительству США о вреде курения. С этого года цивилизованный мир начинает настоящую борьбу с курением на уровне правительственных решений. В 90-х годах ученые пришли к заключению о неэффективности бумажных пористых фильтров и « легких» сигарет. В США число людей, прекративших курить, в конце 20го века составило около 60%.

А в России?

 Следует отметить, что и церковь и власть сразу разобрались в пагубном действии табака и пытались с ним бороться, но победил табак.

В царствование Михаила Фёдоровича за курение могли и казнить, но всё оказалось напрасным. Действительно, чего бояться казни, если сам готов довести себя до мучительной смерти. В России курит 62% населения. Ежегодно производится 250на 10 в 9й степени сигарет и около 300 на 10 в 9й степени ввозится контрабандой ( н. Герасименко). У нас курят 70,5% мужчин трудоспособного возраста ( Г. Онищенко). По сравнению с Европой –это в 3 раза больше.

По этому поводу К.Прутков заметил:

«Курящий цыгарку над комуфлетом (заряд для подземного взрыва)

Рискует быть отпетым».

Вам не нравится сравнение с комуфлетом?

Тогда немного статистики:

1.            Внезапная сердечная смерть у курящих встречается в 4 раза чаще.

2.            ОИМ у курящих возникает в 2 раза чаще.

3.            Курение ответственно за 30% случаев смерти от онкологических заболеваний и до 90% случаев рака лёгких.

Сюда можно добавить облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей (проще говоря, закупорка сосудов, снабжающих кровью ноги), хронический бронхит, импотенцию (а Вы как думали?) и т.д.

Если после ОИМ больной перестаёт курить, то риск повторного инфаркта снижается на 50%. Ни балонная ангиопластика (речь пойдёт о ней ниже), ни лекарства, не могут сравниться с отказом от курения. Через 5-10 лет после того, как человек бросил курить, прогноз будет такой же, как если бы он вообще не курил. В развитых странах курение давно перестало быть модным и ассоциируется только с понятием «дурная привычка». Надо сказать, что курение это не совсем Ваша личная проблема. Помните о том, что окружающие вынуждены курить вместе с Вами (пассивное курение), вдыхать дым Ваших сигарет. В цивилизованных странах за это можно попасть под суд. Наш же соотечественник на вопрос: «Можно я закурю?» (в  тех  редких  случаях, когда такие вопросы задают) ответит: «Конечно, курите» или «Курите на здоровье!» Во всём мире курение менее всего распространено среди врачей и священников. Если врач хочет покурить, он должен сменить рабочую одежду на повседневную и выйти за пределы больницы. У нас, как Вы знаете, всё происходит иначе. Соответствующие законы приняты, но они не работают.

Лечить коллег особенно сложно. Не следует забывать и то, что у курящих родителей и дети курят чаще. Как бы мы не разглагольствовали перед своими отпрысками о добре и зле, белом и чёрным, они «делают жизнь с нас» реальных, подражая нам во всём, в том числе и в курении.

Значение курения в развитии ОИМ особенно ярко видно на модели под названием «женщина». Дело в том, что до 50 лет женщины крайне редко страдают ИБС, т.к. находятся под защитой гормонов. Поэтому первый вопрос, который мы задаём пациенткам до 50 лет: «Вы курите?» и 99%, потупив взор, отвечают «Да».

Американцы, которые умеют считать деньги, сочли необходимым проводить курильщикам вакцинацию от пневмококковой инфекции, вызывающей пневмонию, менингит и т п. В этом году планируется привить 31 млн курильщиков старше 40 лет, которые дают максимальную заболеваемость и летальность.

Есть категория пациентов, которых не убеждают статистические данные, они требуют разоблачения конкретных механизмов вредного воздействия курения. Ну что ж…

Вы достали из дорогой пачки сигарету, щёлкнули красивой зажигалкой, глубоко затянулись, задумчиво посмотрели в окно, затянулись ещё раз, ещё… И выкурив сигарету вдохнули: никотина – 1 мг.; аммиака – 1,5 мг.; смол (табачного дёгтя) – 15 мг. и 20 см3 окиси углерода (угарного газа). Миллионы частиц обычной сажи – это уже мелочи. Итак, что же Вы вдохнули?

Никотин – (помните – убивает лошадь. Почему лошадь?.. Точно ведь известно только про кошку)

 Табак (я имею в виду растение с очень приятным запахом цветов) как и все мы, живёт в достаточно враждебном мире, в частности, ему досаждают насекомые. Вот он и синтезирует яд для защиты от них. В больших дозах никотин вызывает паралич центральной нервной системы, остановку дыхания и сердца, в малых – приводит к слипанию тромбоцитов (клеток крови, образующих тромбы). Кроме того, никотин стимулирует выброс адреналина, что приводит к повышению потребности сердечной мышцы в кислороде, повреждению сосудистой стенки, создавая холестерину и его команде площадки для строительства атеросклеротической бляшки. Никотин вызывает спазм коронарных артерий и артерий нижних конечностей. Вред «табачного дёгтя» понятен. В нём полно канцерогенов (бензпирен, бензапрацен и т.д.). Ещё одну неприятность приносят фосфатные удобрения. Табак поглощает из них радиоактивный полоний и концентрирует его в листьях. При вдыхании дыма полоний накапливается в бронхах и бомбардирует ткани -частицами. ( помните несчастного Литвиненко?) А угарный газ! Вспоминаем уроки школьной анатомии. Гемоглобин—присоединяет кислород, становится оксигемоглобином. переносит его к тканям организма…..При вдыхании угарного газа, тоже происходит взаимодействие с гемоглобином, образуется карбоксигемоглобин, но транспорта кислорода при этом нет, а вот цвет лица— розовый, что подтвердят судебные медики,  изучающие тела погибших на пожаре.

Вред курения, безусловно, зависит от дозы, однако любое количество выкуренных за день сигарет увеличивает риск ИБС и курение «лёгких сигарет» принципиально не меняет ситуацию.( при курении таких сигарет количество угарного газа во вдыхаемом дыме даже выше). Исследования 2005г., проведенные в Норвегии, подтвердили, что безопасного порога курения нет. Даже одна сигарета в день имеет значение.

А как же моя любимая трубка?

Оказалось, что среди тех, кто перешёл с сигарет на трубку, смертность выше, чем среди тех, кто совсем бросил курить. «Любой хирург расскажет, насколько отличаются почерневшие, сморщенные ткани лёгких заядлых курильщиков от розовой, упругой ткани здоровых лёгких» – эти слова принадлежат крупному американскому кардиохирургу Майклу Дебейки.

По-моему, информации более чем достаточно, чтобы сжечь последнюю пачку сигарет. Только сделайте это осторожно и аккуратно, т.к. четверть всех пожаров на нашей планете (данные ООН)  возникли из-за табака.

Серьёзной причиной, по которой люди не прекращают курить вопреки здравому смыслу, представляется только одна – наркотическое действие никотина. Это подтверждается и тем, что покушение на самоубийство среди курильщиков распространено во много раз больше, чем среди некурящих.

Мы подошли к основной теме этой главы: «Как бросить курить?»

Не могу удержаться от банальностей, но всё же напоминаю, что каждый раз, когда Вы закуриваете, Вы сокращаете не только свою жизнь, но и жизнь окружающих, в том числе и Ваших детей.

Попытки постепенно уменьшать количество выкуриваемых сигарет – тоже достижение.

Тема курения считается в мире настолько важной, что Американская кардиологическая ассоциация даже сформировала конкретный вывод-рекомендацию: если Вы курите, бросайте немедленно. Если Вы не курите, то и не начинайте. Практика показывает, что легче всего бросить курить в палате кардиореанимации, находясь там по поводу ОИМ. Этому способствует несколько причин:

1.            Хочется жить.

2.            Не хочется больше сюда возвращаться.

3.            Запрещают передавать сигареты.

4.            Если даже удаётся закурить, то соседи по палате могут добить.

Вот, что пишет по этому поводу шведский специалист по реабилитации Дж. Перк: «После острых состояний мы должны использовать никотиновые пластыри. Но меня удивляет,  на сколько проще человеку бросить курить, когда он находится в палате интенсивной терапии. Человек, когда он стоит перед риском смерти говорит, что он лучше бросит курить».

Наш ведущий специалист по кардиологической  реабилитации, Д.М.Аронов, цитируя известного кардиолога Л. И. Фогельсона:» Половина больных бросает курить после первого инфаркта, а остальные после второго», справедливо замечает: «если они выживают». Тот же автор подчеркивает, что если в семье бросившего курить есть другие курящие, то это мешает стойкому отказу от курения. В некоторых случаях, когда жена не бросила курить после инфаркта мужа и из-за этого он не может бросить курить, » я советовал им развестись»—пишет проф. Д. М. Аронов.

Ботаники советуют курильщикам посадить дома папоротник и посмотреть, что с ним будет через месяц.

М. Герман в своей замечательной книге « Сложное прошедшее» описывает историю, произошедшую с художником А. Р. Эберлингом. Восхищенный фресками Ассизи ( город в Италии), он за обеденным столом сказал соседу, что потрясение от увиденного необходимо отметить каким-нибудь поступком. Сосед француз посоветовал бросить курить. Рискну предположить, что соседа не устраивала роль пассивного курильщика, но может быть он просто был мудрым человеком и симпатизировал  художнику. Самое главное, что Альфред Рудольфович навсегда избавился от пагубной привычки.

Дополнительной мотивацией отказа от курения для мужчин может послужить публикация французского исследователя Р.Вирга о том, что в восьми из десяти случаев импотенции «виновником» оказалось курение.

Для женщин… Впрочем, женщины, это особая тема.. Одна моя коллега рассказывала, что бросила курить после первого же посещения косметолога. Узнав, что пациентка курит, косметолог заявила, что больших результатов она не достигнет, т.к. «сосуды уже рыхлые». Другая коллега рассказывала, что бросила курить после того, как заметила необычное поведение своего друга во время интимной близости. Партнёр признался, что ему постоянно мешает запах прокуренной пряди волос.

В книжке режиссера И. Райхельгауза я обнаружил такое посвящение даме:

« В столь ранний час одна Вы

                                             На работе

Вам нет цены, Татьяна,  равных , нет!

Вы были бы божественны,

                                           Но портит

Вас жуткий запах Ваших сигарет.»

Да, женщин табак не щадит. Кожа лица теряет эластичность, легко подвергается различным раздражениям. Появляются характерные морщины, позволяющие всегда отличить курящую женщину от некурящей. « Ее лицо выглядело так. Будто им пользовались до нее»—Г. Малкин.

Для верующих ( т. е. с некоторых пор— для большинства населения нашей страны). Друзья! Ведь это тяжкий грех! Действительно, лиши заядлого курильщика табака, и он может возненавидеть всех окружающих, может пойти и на преступление, ибо находится в наркотической зависимости.  « Курение—дело бестолковое. Оно не только пусто, но и подтачивает понемногу здоровье, портя кровь и засоряя легкие»—- святитель Феофан Затворник.

Завершу тему вреда курения последним ,научно доказанным фактом. У курящих как женщин, так и мужчин в два раза чаще встречается катаракта, а это наиболее частая причина потери зрения у пожилых людей.

Курить значительно безопасней в цивилизованной стране с хорошей экологией, имея возможность нормально работать, питаться и отдыхать, следить за своим уровнем АД, холестерина и т.д. Эффект курения в наших экстремальных условиях носит поистине катастрофический характер. Заканчивая главу, приведу рекомендации «школы здоровья» для пациентов, желающих бросить курить:

«Я решил избавиться от курения»

1 шаг – анализирую – почему я курю, так ли уж это мне необходимо? Завожу дневники выкуренных сигарет. Стараюсь избавиться от автоматического курения, меняю сорт сигарет, место для зажигалки, пачки сигарет.

2-й шаг – стараюсь найти замену курению как времяпрепровождению, избегаю кампаний курящих.

3-й шаг – намечаю день полного отказа от курения. Говорю друзьям о намерении бросить курить – теперь нет шага к отступлению, иначе примут за слабого.

4-й шаг – если почувствую, что не могу бросить курить самостоятельно, обращусь к врачу.

Сильное впечатление произвела на меня маленькая кабинка в аэропорту Франкфурта, набитая курильщиками, единственное место для курения.

Теперь можно главу заканчивать. Всё как будто бы ясно. Включаю телевизор и вижу директора одной из средних школ г. Вологды, разрешившего ученикам курить в специально оборудованных местах, чтобы они не простуживались, выбегая покурить на улицу… Прав был К.Прутков, действительно, глядя на мир, нельзя не удивляться. ( это было в 2003г)

Мы обещали рассказать Вам о современных хирургических методах лечения ОКС (острого коронарного синдрома). Приведу информацию, вывешенную на стенде у нашей реанимации:

                                                   Информация для родственников

 

Вы читаете эту информацию у дверей подразделения КАРДИОРЕАНИМАЦИИ. ( КРО)

 

Подразделение имеет особый статус. Приказом главного врача больницы впуск родственников запрещен. Персонал работает в  напряженном режиме, что оставляет мало времени для бесед. Поэтому, мы, ниже, попытались максимально информировать Вас о принципах лечения в КРО.Основной контингент КРО—это больные с, так называемым, острым коронарным синдромом. ( ОКС).

ОКС—это острая фаза ишемической болезни сердца ( ИБС). ИБС является следствием поражения сосудов сердца атеросклерозом.

При поступлении врачи, как правило, ставят диагноз ОКС, который в течение суток должен быть уточнен. Какие могут быть варианты

 

1.   Врачи скорой помощи ошиблись,  боли в грудной клетке не были связаны с поражением коронарных артерий.  Диагноз уточняется. Далее следует перевод в профильное отделение.

 

2.   Установлен диагноз острого инфаркта миокарда.

 

3.   Инфаркт не произошел и установлен диагноз предынфарктного состояния ( нестабильная стенокардия).

В последних двух случаях может быть выбрана консервативная или активная хирургическая тактика. Это зависит от ряда причин.

 

 

Цель хирургического лечения, в нашем, экстренном случае, это решение тактической задачи— не допустить развития инфаркта сегодня или ограничение его зону, если инфаркт уже произошел. Иногда, мы достигаем стратегического эффекта.

 

Каков будет объем операции? На этот вопрос можно будет ответить только после выполнения коронарогафии.

 

Для того, чтобы узнать, что такое коронарография, мы должны подняться этажом выше в рентгеноперационную . В условиях операционной пациенту пунктируют крупную артерию ( как правило, бедренную), к коронарным артериям продвигают тонкий катетер и впрыскивают контраст. На экране рентгеновского аппарата хорошо видны места сужения в артериях.  Имеет ли эта операция осложнения? К сожалению, имеет, но встречаются они, к счастью, редко. Результат оценки коронарограммы может быть следующим

 

1.   Больного не надо оперировать, у него нет значимых сужений, а боли могли быть вызваны спазмом, замедлением кровотока по артерии и т д.

 

2.   Нужно срочно оперировать, возможно, поставить 2 стента, мы хорошо представляем,  как это сделать и у нас есть стенты подходящих размеров.

 

3.   Стенты поставить нельзя технически. Необходима большая операция АКШ ( аорто-коронарное шунтирование). Большую операцию в нашей больнице выполнить невозможно. Больного переведут в другое лечебное учреждение или выпишут на амбулаторное лечение. В этом случае, Вы должны сами вставать на очередь и оформлять квоту на плановую операцию. Таковы реалии, которые и нам сильно не нравятся.

 

4.   Поражение слишком распространенное и хирургическое лечение признанно не целесообразным.

 

Как выполняют стентирование?

 

Уже во время коронарографии, к  месту сужения подводится катетер с баллоном на конце. Баллон раздувается, расширяет просвет сосуда и восстанавливает кровоток. На баллоне находится, в сжатом состоянии,  стент. ( перфорированная металлическая трубочка). При раздувании баллона, стент расширяется и вдавливается в стенку сосуда. Баллон сдувается, а стент как Атлант остается удерживать сосуд в раскрытом состоянии.

 

Стенты бывают разные. ( чисто металлические и покрытые специальным составом). Выбор за врачом, с учетом наличия нужных  стентов. Для того, чтобы они не закрылись в ближайшие месяцы необходим строжайший режим приема лекарств, в первую очередь аспирина и плавикса. ( брилинты).

 

АКШ—место сужения коронарной артерии хирурги обходят шунтом. Для шунта используют собственные сосуды пациента. Вены нижней конечности или артерии предплечья. Часто используют грудную артерию больного (впервые в мире, операция была выполнена в Ленинграде  В.И. Колесовым). Операция может быть выполнена, как в условиях искусственного кровообращения, так и на работающем сердце. При необходимости проведения АКШ пациент будет переведен в одно из кардиохирургических отделений города.

С уважением, ведущий кардиолог больницы, Сорокин Л. А.