Диагностика и лечение заболеваний щитовидной и околощитовидной желез

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Если говорить о диагностике заболеваний щитовидной железы (ЩЖ), то пациент должен представлять, что обследование этого органа будет проводиться в двух направлениях. Первое – исследование функции ЩЖ, и второе – исследование структуры ЩЖ.

Функцию ЩЖ оценивают после получения данных о содержании тиреоидных гормонов в крови пациента. Ключевыми гормональными маркерами при диагностике заболеваний ЩЖ являются тиреотропный гормон (ТТГ), свободная фракция трийодтиронина (Т3) и свободная фракция тетрайодтиронина (Т4). На основании полученных данных определяется функция ЩЖ, которая может быть:

— повышена – это состояние называют гипертиреоз или тиреотоксикоз

— не изменена, т.е. нормальная – это состояние называют эутиреоз

— понижена – это состояние называют гипотиреоз

 

С целью определения функции отдельных участков ЩЖ, дополнительно применяют сцинтиграфию.

 

Структуру ЩЖ оценивают с помощью нижеперечисленных исследований:

— ультразвуковое исследование ЩЖ

— тонкоигольная пункционно-аспирационная биопсия ЩЖ

— компьютерная томография ЩЖ

— ядерная магнитно-резонансная томография ЩЖ

 

Необходимо отметить, что при обследовании пациента с подозрением на какую-либо патологию ЩЖ, применяются не все вышеперечисленные методы, а те, которые показаны лишь данному пациенту в данном случае (т.е. подход индивидуальный). Но, существует необходимый минимум исследований, без которых  Вам не смогут точно поставить диагноз. А именно: сбор жалоб, осмотр, пальпация, исследование гормонального фона (ТТГ, Т3, Т4), УЗИ ЩЖ и в большинстве случаев тонкоигольная пункционно-аспирационная биопсия ЩЖ.

Околощитовидные железы

(http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9F%D0%B0%D1%80%D0%B0%D1%89%D0%B8%D1%82%D0%BE%D0%B2%D0%B8%D0%B4%D0%BD%D1%8B%D0%B5_%D0%B6%D0%B5%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D1%8B) располагаются на задней поверхности щитовидной железы вне ее капсулы около верхнего и нижнего полюсов, имеют округлую форму, диаметр до 5 мм, массу до 0,5г. Обычно у человека 2 пары ОЩЖ (верхние и нижние). Число и локализация ОЩЖ может существенно варьировать, доходя иногда до 12.

Надпочечники

Надпочечники представляют собой парные эндокринные железы, расположенные над почками. В каждом из них выделяют кору и мозговое вещество.

В мозговом веществе надпочечников синтезируются и секретируются катехоламины — адреналин и норадреналин. В норме эти гормоны играют мало значения. Однако из клеток мозгового вещества надпочечников могут развиваться опухоли — феохромоцитомы. Заболеваемость оценивается равной примерно 10 случаям на 1000000 населения в год, распространенность — в несколько раз выше. Эти образования в основном доброкачественные, однако их клинические проявления могут иметь серьезные последствия. Кардинальными клиническими признаками феохромоцитомы являются внезапно начинающиеся и внезапно заканчивающиеся приступы артериальной гипертензии, сопровождаемые сердцебиением, потливостью и чувством страха. Однако далеко не всегда феохромоцитома имеет эти классические симптомы, в клинической картине на первый план могут выступать психические, гастроэнтерологические, эндокринно-обменные и гематологические симптомы. В ряде случаев симптомы заболевания обусловлены лишь наличием самой опухоли, а не избытком гормонов.

В настоящее время появились надежные методы лабораторной диагностики феохромоцитомы — определение уровня метанефринов в крови или моче. Этот метод обладает несомненными преимуществами по сравнению с имевшимися ранее и с высокой долей вероятности исключает диагноз.

При обнаружении феохромоцитомы методом лечения является хирургическое удаление надпочечника с опухолью. При должной подготовке пациента к операции с использованием α-блокаторов и достижением целевых значений артериального давления прогноз благоприятный. Удаление одного из надпочечников не требует заместительной гормональной терапии в дальнейшем. При абсолютных противопоказаниях к операции используются консервативные методы лечения, в этом случае для пациента требуется тщательное наблюдение и подбор доз фармакологических препаратов.

В корковом веществе надпочечников осуществляется синтез и секреция ряда гормонов, конечными из которых являются кортизол, альдостерон и надпочечниковые андрогены.

Клинические последствия избытка кортизола весьма многообразны. Повышение уровня кортизола в крови приводит к развитию синдрома Иценко — Кушинга. Клинически избыток кортизола приводит к артериальной гипертензии, мышечной слабости, остеопорозу и переломам, ожирению с перераспределением жира в область живота, сахарному диабету, появлению «розовых стрий» (полосовидные участки атрофии кожи розового цвета, часто обнаруживаемые на животе и в некоторых других зонах), округлого («лунообразного») лица и другим симптомам.

К синдрому Иценко — Кушинга в большинстве случаев приводят либо опухоли коркового вещества надпочечников, секретирующие кортизол, либо опухоли гипофиза, секретирующие кортикотропин. Последний гормон является главным стимулятором секреции кортизола в коре надпочечников. В случае, если синдром обусловлен повышением секреции кортикотропина, заболевание называют «болезнью Иценко — Кушинга». При этом, помимо указанных выше, наблюдается ряд других клинических признаков, в том числе симптомы, обусловленные опухолью гипофиза, и гиперпигментация («потемнение») кожи, развившееся в связи с накоплением меланина.

Для диагностики синдрома Иценко — Кушинга в большинстве случаев необходимо проведение комплексного обследования с оценкой гормонального фона, визуализирующими методами исследования области надпочечников (компьютерная томография или магнито-резонансная томография брюшной полости) и проведением функциональных проб. При болезни Иценко — Кушинга в план обследования включаются ряд дополнительных мероприятий, таких как исследование полей зрения и компьютерная томография или магнито-резонансная томография головного мозга.

И при синдроме, и при болезни Иценко — Кушинга методом выбора является оперативное лечение с удалением опухоли. При противопоказаниях к операции при синдроме Иценко — Кушинга возможно применение консервативных методов лечения. При противопоказаниях к хирургическому удалению опухоли гипофиза применяется облучение гипофиза, либо удаление надпочечников с последующей заместительной терапией препаратами глюкокортикоидов.

При недостатке кортизола развивается клиническая картина недостаточности коры надпочечников. Причиной может быть снижение продукции гормона в коре надпочечников (первичная недостаточность коры надпочечников), либо нарушение секреции в гипофизе кортикотропина, основного стимулятора секреции кортизола (вторичная недостаточность коры надпочечников).

Чаще наблюдаются хронические формы недостаточности коры надпочечников. Клиническими проявлениями в этом случае будут слабость, снижение артериального давления, потеря веса, гипогликемия, депрессия. Если заболевание обусловлено патологией надпочечников, то в ответ на снижение уровня кортизола в крови гипофиз секретирует избыточное количество кортикотропина, обуславливающего гиперпигментацию («потемнение») кожного покрова.

Методом лечения хронической недостаточности коры надпочечников является заместительная терапия препаратами глюкокортикоидов. Требуется подбор доз препаратов и обучение пациента по самостоятельному изменению доз. Если дефицит кортизола сочетается с недостатком альдостерона, то пациенту по показаниям назначаются также препараты минералокортикоидов.

При некоторых ситуациях, в том числе при усугублении хронических форм, может развиться острая недостаточность коры надпочечников, которая является жизнеугрожающим состоянием, требующим принятия экстренных мер. У пациента резко снижается артериальное давление, возникают рвота, диарея, спутанность либо потеря сознания и другие симптомы. Методом лечения является введение препаратов глюкокортикоидов (в условиях реанимации), однако требуемые дозы при этом выше, чем в случае хронической недостаточности коры надпочечников.

Альдостерон секретируется и синтезируется в коре надпочечников. Среди заболеваний, вызванных нарушением секреции этого гормона, наиболее часто встречается избыток альдостерона, обусловленный патологией надпочечников, или первичный гиперальдостеронизм. В настоящее время распространенность заболевания среди пациентов с артериальной гипертензией оценивается равной 5–15%.

Примерно 40% случаев первичного гиперальдостеронизма обусловлено опухолью коры надпочечников, около 60% — ее гиперплазией, остальные причины избытка альдостерона встречаются реже.

Клиническая картина первичного гиперальдостеронизма в основном обусловлена повышением уровня натрия в крови, снижением уровня калия. У пациента возникает артериальная гипертензия, головная боль, мышечная слабость, парестезии, судороги. При длительном течении первичного гиперальдостеронизма может наблюдаться увеличение количества выделяемой мочи вследствие поражения почек, развитие сахарного диабета.

Для диагностики первичного гиперальдостеронизма в большинстве случаев необходимо проведение комплексного обследования с оценкой гормонального фона, проведением функциональных проб и визуализирующих методов (компьютерная томография и магниторезонансная томография).

Лечение опухолей надпочечников, секретирующих альдостерон, проводят оперативным путем. При противопоказаниях назначается консервативная терапия. При гиперплазии коры надпочечников с повышением секреции альдостерона (идиопатическом гиперальдостронизме) методом выбора является консервативная терапия.

 

Еще одним заболеванием надпочечников является врожденная гиперплазия коры надпочечников. Это заболевание может протекать с различной степенью выраженности. Большинство случаев врожденной гиперплазии коры надпочечников — скрытые. Клинически они проявляют себя гирсутизмом, жирной себореей и акне, нарушениями менструального цикла, бесплодием или привычными выкидышами на ранних сроках беременности. В ряде случаев наблюдаются симптомы хронической недостаточности коры надпочечников, аналогичные описанным ранее.

Методы диагностики включают лабораторное обследование. Проводят измерение уровней в крови различных гормонов надпочечников и их предшественников, назначают функциональные пробы с введением стимулирующих надпочечники препаратов, при необходимости проводят генетический анализ.

Пациенты с клинически выраженной врожденной гиперплазией коры надпочечников должны регулярно принимать лекарственные препараты. В ряде случаев требуется коррекция доз уже назначенной терапии.